Introdução e Objetivo A Organização Mundial de Saúde (OMS) incentiva o monitoramento ativo do near miss (NM) por representar um potencial evento adverso (EA). O objetivo foi mapear o processo de notificação (notif) e analisá-los.

Método Estudo descritivo, retrospectivo e quantitativo, onde foi mapeado o processo das notif de NM pelo diagrama SIPOC. Realizadas a análise dos NM no período de 2019 a 2021, após aprovação do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.As variáves foram analisadas por meio de estatistica básica e dispostas em framework conforme taxonomia da OMS 1.

Resultados O processo de gerenciamento das notif de NM, foi mapeado e encontramos: (1) Suppliers: Colaboradores notificadores; (2) Inputs: NM notif via sistema de notificação anônima na intranet; (3) Process: notif realizadas e classificadas; (4) Outputs: recebimento das notif nas equipes locais; análise das notif; inclusão de dados subjetivos na matriz de risco por meio da metodologia what if, para estimar os riscos; e (5 ) Customer: liderança, equipes das áreas notificadoras e time Gerenciamento e Vigilância do Risco.

Foram 8.142 NM, destes, 33% eram relacionados a administração clínica (AC), 28% Medicamento, 9% processos assistenciais, 9% equipamentos, 8% comportamento, 7% documentação e 5% outros. Deste total 88%, não reportaram as barreiras que funcionaram para a identificação do quase erro. Analisamos os processos e problemas relacionados aos NM com maior volume, encontramos em AC: 48% dos processos classificados como ‘solicitação/requisição’, 9% identificação de amostras, 8% agendamento, dentre outros. Do total de AC, 54% dos problemas foram classificados como ‘inadequados’. Do total de NM reportados no processo de medicação, ocorreram nas etapas: 42% na administração de medicação (ad med), 28% na dispensação, 15% prescrição, 7% armazenamento, 6% no preparo e 3% em outros. 40% das barreiras não foram relatadas. Das barreiras notificadas 25% estavam relacionadas a checagem antes da realização. E apenas 5% relataram qual foi o fator que contribuiu para o NM, sendo 28% distração e 11% falha na comunicação.