Introdução A broncoaspiração é uma complicação decorrente do manejo das vias aéreas, considerada evitável e passível de prevenção. A UPAVSC enfrenta alguns importantes desafios, tais como alta taxa de ocupação, atendimentos de alta complexidade e permanência de pacientes por mais de 24 horas, expondo-os a riscos assistenciais, como o risco de broncoaspiração. Em uma análise proativa, observou-se como fatores contribuintes o desconhecimento da equipe em relação ao risco de broncoaspiração, a ausência de abertura do risco no prontuário eletrônico, a falta de deflagração das medidas do protocolo institucional e a não abertura de eventos adversos relacionados, expondo pacientes de alta complexidade a um alto risco de broncoaspiração na unidade.

Objetivo Capacitar a equipe médica e assistencial para avaliação do risco de Broncoaspiração na UPAVSC.

Método Utilizou-se o método endorse.

Resultados Identificamos oportunidades de melhoria: ausência de avaliação de risco para pacientes internados por mais de 24 horas; falta de percepção e compreensão do risco para os pacientes hígidos, conscientes e orientados. Em relação à adesão às condutas do protocolo, observamos que, embora o risco fosse identificado, não era deflagrado integralmente. As principais oportunidades relacionadas foram em relação a comunicação com a equipe multidisciplinar, à prescrição de condutas médicas, falta de sinalização dos leitos; e ausência de discussão das condutas nas visitas multiprofissionais. De junho a dezembro/2023, após a implementação das ações, observamos um aumento de 89% na avaliação de risco e 85% de adesão às condutas do protocolo, em relação ao período pré- implementação do protocolo. Observando que o protocolo estava implantando, porém não implementado.

Conclusão A implementação do protocolo de broncoaspiração desempenhou um papel fundamental na segurança dos pacientes, sendo possível graças à promoção da educação e conscientização, à percepção de risco e à adesão às medidas do protocolo, bem como à notificação de incidentes. Em maio/2023, tínhamos zero avaliação de risco, até dezembro atingimos 89% e 85% de adesão às condutas do protocolo. Após a adoção de medidas destinadas a aumentar a percepção de risco, houve uma melhora na consciência situacional da equipe em relação a eventos de broncoaspiração, resultando em uma maior percepção de risco para relatar incidentes. Temos como objetivo padronizar a forma como o risco de broncoaspiração é registrado no prontuário eletrônico, visando atender a todas as categorias assistenciais de forma uniforme. Nossa proposta inclui transformá-lo em um protocolo gerenciado, garantindo que as mudanças realizadas sigam a tendência de melhoria contínua e possam continuar a beneficiar a segurança do paciente.